精神疾病可以用手术治疗吗?

  抑郁症/精神分裂症/强迫症可以手术治疗吗?

  最近,有好几位患者来问这个问题。

  我们顿时惊了,也被唤起了好奇心:手术治疗?怎么治?像六七十年前那样吗?现在可以用吗?

  带着这些,我们沿着一位患者提供的资料追寻下去:

  微创即可治愈?

  点开患者发给我们的链接,首先吸引我们的是它的标题《微创手术就可以“治愈”的抑郁症,你还在吃药硬撑吗?》。

  这个标题可以说,精准地猜中了大家的痛点,抗抑郁药起效较慢,服药时间长,有些患者吃了之后可能还出现一些副作用,所以大家都不乐意吃,现在它告诉你,不用吃药了,做个小手术就能马上治好,就问你动不动心?反正我是动心了。

  那到底是什么手术,有着这么神奇的效果,而我们还不知道,是我们孤陋寡闻了吗?继续看下去,原来,这个神奇的手术就是神经调控技术。看到这里,大家都松了一口气。

  神经调控技术是神经科和精神科都会用到的一类治疗方法。大脑的神经活动是通过神经元放电传递不同的信号(也就是我们常说的神经递质)来发生的,有些患者大脑内放电异常,医生就可以通过这种技术,改变特定部位的神经功能或者状态,从而达到治疗的效果。

  精神疾病可以用手术治疗吗?

  我们脑袋里的神经元,大概就长这样

  精神科常用的改良电抽搐治疗(MECT)、经颅磁刺激(TMS)、迷走神经刺激(VNS)都属于这一类,只是,在精神科,它们叫物理治疗,对重度抑郁发作、躁狂发作、精神分裂症等均有较好的疗效。而且,它们有着严格的适用标准,比如那篇文章中所说的“难治性抑郁症”:经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程的治疗后,效果依然不明显;或者伴有精神病性症状、拒食、自杀风险等需要快速控制症状的患者——患者是否能够或者适合使用,需要经过医生的评估,并不是可以不用吃药了直接上的。

  至于文中提到的另一种神经调控技术DBS,中文名叫大脑深部刺激,则是神经科治疗帕金森病和特发性震颤的常用手段。它是一项比较成熟的功能神经外科技术,主要用于神经系统疾病,尤其是帕金森病,通过对大脑中的特定部位进行高低频刺激,从而抑制或者激活特定大脑的活跃程度,但目前的适应症并不包括抑郁症、精神分裂症等常见精神疾病

  所以,且不说这个手术的效果怎么样,对精神科患者随意“动手术“,至少是不太对症的。

  精神外科的“黑历史”

  而我们之所以对“手术“这么敏感,也是有历史缘由的。

  七八十年前,精神科还不像现在,什么有效的治疗手段都没有,很多患者都被管束在收容所。精神疾病到底该如何治疗?众多医师都在做探索和尝试。

  其中就有葡萄牙教授莫尼兹。在一次伦敦神经学大会上,他听到一项研究成果报告:破坏黑猩猩前脑叶与其他脑区的神经连接后,黑猩猩变得非常温顺。受此启发,他发明了一种“前脑叶白质切除术”:他们会小心地在病人的颅骨两侧开出小口,然后将脑白质切断器从洞中探入,切断部分神经纤维。

  精神疾病可以用手术治疗吗?

  手术示意图/ NobelPrize.org.

  在当时的技术条件下,这是莫尼兹能想到的最精确最安全的方法了,并且,当时莫尼兹正因为发明了“血管造影术”而名声大噪,这一方法跟着受到很多关注,只是它操作复杂,刚开始被使用的很少。

  真正让这个手术得到大规模推广的,是美国医生沃尔特·弗里曼,他发明出一种更高效的切除办法:用电击将病人麻醉后,直接用锥子将一根钢针经上眼眶凿入脑内,然后搅动钢针,直接摧毁病人的前额叶。这一方法又被称为“冰锥疗法”。据统计,大约有4到5万美国患者当时接受了这样的手术。

  这对于当时几乎没有任何有效治疗手段的精神科而言,绝对是一个突破,莫尼兹也因此获得了1949年的诺贝尔生理学医学奖。

  这个手术当然是有问题的,不然,我们现在都会使用了。莫尼兹用自己的精准复杂版做了20例患者,其中不乏几乎痊愈的,但当“冰锥疗法”流传开甚至被滥用,情况迅速变得糟糕。当时不像现在,有各种仪器帮助医生看到大脑内部结构,医生只能凭经验对着患者大脑操作,具体破坏的是哪里,只有上帝知道。

  精神疾病可以用手术治疗吗?

  Netfile网剧《拉契特》中,院长给“不听话”的人手术

  1950年左右的一项调查也表明,这种方法的治疗结果并不可靠。手术之后,不少患者确实变得温顺乖巧,但它也会改变患者的人格和性格,使他们几乎完全丧失情感体验的能力,他们再不会因情绪不稳而痛苦,但他们也再体会不到快乐了,他们变得安静沉闷,寡言少语,永远昏昏沉沉,对什么事都漠不关心,还有些患者则因为大脑被过度破坏,智力和意志能力衰退,连话都说不清楚。另外,大约有三分之一的患者情况会比手术前更加糟糕,更加冲动易怒,甚至丧失人性。

  也许,这个手术确实能控制患者的一些不正常想法,却把他们之后的人生变成一片废墟。

  只是当时循证医学还没发展起来,人们对各种治疗手段、规范操作都比较轻率,对疗效的评价也不够客观,很多副作用更是被忽视,这种精神外科手术到处被滥用,直到50年代之后,氯丙嗪、地西泮等精神科药物的发展,效果更加稳定安全,这种手术才逐渐被抛弃。

  电影《飞越疯人院》、《禁闭岛》等电影中,都出现了这一手术,可以说,现在大众对于精神科和精神病院印象糟糕,这一手术功不可没。

  现在可以用吗?

  回顾莫尼兹的手术治疗方法,它的问题主要在于:

  1. 技术限制,定位不精确,创口过大殃及非目标区域;

  2. 理论依据不足,大脑功能定位不明确;

  3. 医学伦理不规范,手术被滥用。

  现在,神经学、影像学发展迅速,CT、MRI、PET、计算机模拟等各种手段出现,我们已经可以通过仪器看到大脑内部,甚至连神经活动都能分毫毕现,定位不再是大问题;电生化、手术技术的发展,我们已经可以精准地控制手术范围,只在改变需要调控的地方,前面提到的神经调控技术被应用的基础。

  但要应用在精神科的治疗,依然存在理论和伦理问题。每一个医学or心理学的小伙伴,一定都在教科书上看过盖奇的故事:

  一百多年前,有一个叫盖奇的男人,他在工作的时候发生意外,一支铁棍从他的左下脸颊刺入,穿过左眼后方,再由额头上方穿出。之后,他虽然奇迹般地活了下来,但完全变成了另外一个人。他原来是一个性格温和、能力出众的好员工,但这件事之后,他变得满嘴脏话,冲动易怒,并于12年后死于癫痫发作。

  精神疾病可以用手术治疗吗?

  我们大脑的每个部位,甚至这些部位之间的连接,对于我们的情绪、认知、行为等有着不可替代的作用,而前额叶对于我们的情绪调节、社会交往、人格特征都有着非常重要的作用不是说断就能断,说改就能改。并且,关于我们大脑内部的各个部位究竟是如何运作的,至今尚在研究中,每年有成千上万的研究发表,但至今尚未有定论,这也是很多神经精神疾病病因不明的重要原因之一。

  就现实的病例追踪结果来看,严重的精神疾病是否手术,是效果和副作用之间的权衡。以难治性抑郁症为例,在一篇纳入9项研究190例患者的综述性研究中,作者发现DBS确实可以使难治性抑郁症患者的抑郁症状减轻,但其中有84名被试报告了131次严重不良反应,从手术感染、自杀、癫痫发作到头疼、失眠,等等,持续时间有长有短。一项技术到底会带来什么,是需要时间来验证的,很明显,手术治疗精神疾病还需要更多理论和病理结果支持

  而且,对于大多数精神疾病患者而言,药物是更安全、性价比高的选择,通过药物或者以药物为主的综合治疗,70%左右的抑郁症患者,80%左右的精神分裂症患者是可以达到临床治愈的,风险可控,治疗费用也不算贵。而在神经外科,就算DBS算比较小型成熟的手术,手术加仪器费用也在20~30万元,而且目前副作用尚未确定。

  但如果你想通过手术就一劳永逸,至少现在,根本做不到。

  

参考文献:[1]许珮玮,江开达,徐一峰,刘登堂。 精神外科:从毁损术到神经调控技术[J]。 上海交通大学学报(医学版),2017,02:245-248.[2] Egas Moniz – Biographical. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2019. Sun. 5 May 2019.[3]https://leapsmag.com/deep-brain-stimulation-mental-illnesses-raises-ethical-concerns[4] Kisely S, et al. A systematic review and meta-analysis of deep brain stimulation for depression[J]. Depression & Anxiety, 2018.